quarta-feira, 25 de julho de 2012

Para entender porque algumas mulheres brasileiras "insistem" em parir em casa

Pessoal, publico a entrevista da médica obstetra Dra. Melania Amorim, que acabou sendo ignorada pelo Jornal da Paraíba por ter sido publicada primeiramente no Facebook. É uma boa leitura para entender o cenário e as causas que levam mulheres a defenderem seu direito de escolha, em decidir pelo local de parto e estabelecer quem será sua equipe de assistência ao parto. Boa leitura!

ENTREVISTA DA DRª MELANIA AMORIM – OBSTETRA*

*AO JORNAL DA PARAÍBA*

*Por que a senhora é a favor do parto domiciliar? Ele é totalmente seguro?*

Não se trata unicamente da minha opinião ou da minha experiência. A discussão sobre o local de parto deve se pautar, essencialmente, em dois níveis: respeito à autonomia e ao protagonismo feminino, uma vez que a
escolha do local de parto é um direito reprodutivo básico; e reconhecimento e adequada interpretação das evidências comparando partos domiciliares planejados e partos hospitalares em gestantes de baixo risco. Não se compreende mais na atualidade o processo de tomada de decisão baseado exclusivamente nas concepções e na experiência do prestador de cuidado, uma vez que, por definição, Medicina Baseada em
Evidências consiste na integração harmoniosa da experiência clínica individual com as melhores evidências científicas correntemente disponíveis e com as características e expectativas dos pacientes.

Do ponto de vista científico, existem diversos estudos corroborando as vantagens e a segurança do parto domiciliar planejado. Como vantagens temos a redução do número de intervenções como episiotomia (o corte do períneo), analgesia de parto, uso de ocitocina, menor taxa de cesarianas e de partos instrumentais (fórceps ou vácuo-extração), menor risco de infecção e elevada satisfação materna. Ou seja, verifica-se redução da morbidade materna. Do ponto de vista da segurança, o que os grandes estudos têm evidenciado é que não há aumento da mortalidade materna e tampouco da mortalidade perinatal, quando se comparam partos domiciliares planejados com partos hospitalares em parturientes de baixo risco. No último estudo holandês publicado em 2011 por van der Kooy e colaboradores, incluindo quase 680.000 partos, verificou-se que a mortalidade perinatal é aproximadamente a mesma, 0,15% em partos domiciliares planejados e 0,18% em partos hospitalares. Na Holanda 25% dos partos são atendidos em domicílio, por parteiras certificadas (midwives), de forma que eles dispõem dos dados de um número impressionante de partos, e não é verdade que lá os partos são atendidos com uma ambulância ou UTI móvel parada à porta do domicílio. As parteiras chegam frequentes vezes à casa das parturientes de bicicleta, carregando consigo todo o material necessário para a assistência ao parto, e referenciam quando necessário, ou seja, transferem mães e/ou bebês para o hospital quando há indicação, o que ocorre em torno de 10%-15% dos partos domiciliares.

Apesar da posição contrária de conselhos regionais de Medicina e da FEBRASGO, que vêm sistematicamente desaconselhando (embora não proibindo) o parto domiciliar, devemos destacar que tanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) como a Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) respeitam o direito de escolha do local de parto pelas mulheres e reconhecem que, quando assistido por profissionais habilitados, há benefícios consideráveis para as mulheres que querem e podem ter partos domiciliares. A FIGO recomenda que “uma mulher deve dar à luz num local onde se sinta segura, e no nível mais periférico onde a assistência adequada for viável e segura”. Outras sociedades no mundo, como o American College of Nurse Midwives, a American Public Health Association, o Royal College of Midwives (RCM) e o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) apoiam o parto domiciliar para
mulheres com gestações não complicadas. De acordo com a diretriz do RCM e do RCOG, “não há motivos para que o parto domiciliar não seja oferecido a mulheres de baixo risco, uma vez que pode conferir consideráveis benefícios para estas e suas famílias”.

*Quem é apto para realizá-lo (tanto do ponto de vista da paciente quanto do ponto de vista do profissional)?*

Em relação aos critérios de seleção para candidatas ao parto domiciliar, a Organização Mundial da Saúde recomenda que as mulheres podem escolher ter seus partos em casa se elas têm gestações de baixo risco, recebem o nível apropriado de cuidado e formulam planos de contingência para transferência para uma unidade de saúde devidamente equipada se surgem problemas durante o parto. Notem que esta é uma recomendação da Organização Mundial de Saúde e não a “minha” opinião! Eu apenas reforço que parto domiciliar planejado é uma opção viável e segura somente para gestantes de baixo risco atendidas por profissionais qualificados, que podem lidar com eventuais intercorrências e complicações que podem
surgir durante ou logo depois do parto, providenciando a transferência, se necessário, para o hospital, que deve estar a uma distância conveniente, de forma que a remoção, quando indicada, seja efetuada
dentro de 20 minutos.

Do ponto de vista do profissional, a Organização Mundial da Saúde reconhece como profissionais habilitados para prestar assistência ao parto tanto médicos (obstetras ou médicos da família com qualificação em Obstetrícia) como enfermeiras-obstetras e parteiras formadas, também conhecidas como obstetrizes ou midwives. No Brasil, ainda temos uma carência desses profissionais, porque temos um único curso de formação de obstetrizes, que é o curso superior de cinco anos da USP, mas em outros países, principalmente na Europa, essas profissionais são responsáveis pelo cuidado, tanto em domicílio como nos centros de saúde e hospitais, pela assistência pré-natal, ao parto e puerpério das gestantes de baixo risco, e uma revisão sistemática da Biblioteca Cochrane demonstra os benefícios desse modelo de assistência.
Profissionais qualificados atendendo partos domiciliares levam consigo todo o material necessário para a assistência à mãe e ao bebê, incluindo equipamentos para reanimação, caso necessária, e suporte de vida
enquanto se providencia a transferência, se indicada. A transferência, em torno de 10% a 15%, dificilmente ocorre em condições de emergência, geralmente se trata de uma remoção programada, por exemplo quando há parada de progressão do trabalho de parto ou a gestante requer analgesia, mas os profissionais estão preparados para lidar com as emergências obstétricas ou neonatais mais comuns tanto em ambiente intra como extra-hospitalar.

*Qual seria o conceito de humanização? O que é necessário para ter um parto humanizado?*

“Humanização da Assistência ao Parto” é um termo com múltiplos significados, mas eu diria que os pontos-chave para defini-lo são o respeito à autonomia e ao protagonismo feminino e a assistência ao parto
pautada nas melhores evidências científicas correntemente disponíveis. De acordo com o Ministério da Saúde (2000), “o conceito de atenção humanizada é amplo e envolve um conjunto de conhecimentos, práticas e atitudes que visam à promoção do parto e do nascimento saudáveis e a prevenção da morbimortalidade materna e perinatal. Inicia-se no pré-natal e procura garantir que a equipe de saúde realize procedimentos comprovadamente benéficos para a mulher e o bebê, que evite as intervenções desnecessárias e que preserve sua privacidade e autonomia.”

A fisiologia do processo deve ser reconhecida e preservada, evitando-se intervenções desnecessárias e prejudiciais, com efeitos deletérios já comprovados por diversas revisões sistemáticas disponíveis na Biblioteca Cochrane. Assim, NÃO se deve deixar a parturiente em jejum, fazer tricotomia (raspagem dos pelos) e enema (lavagem intestinal). Deve-se estimular a liberdade de deambulação e a escolha da melhor posição pela mulher durante o trabalho de parto e o parto, garantir o direito ao acompanhante e o suporte contínuo intraparto promovido por doulas, evitar o parto na posição tradicional, com a mulher deitada e com as pernas amarradas em perneiras, NÃO realizar episiotomia de rotina, não direcionar ou orientar os puxos (a força que a mulher faz durante o parto) e, logo depois do nascimento, garantir o contato precoce pele-a-pele de mãe e bebê, fazer ligadura tardia do cordão umbilical e incentivar a amamentação desde os primeiros minutos de vida.

Também não se deve realizar cesarianas desnecessárias sob pretextos infundados, sem uma indicação médica definida. Já dispomos de diversos estudos demonstrando que a cesariana eletiva (fora do trabalho de parto) sem indicação médica aumenta o risco de o bebê ter problemas respiratórios, precisar de oxigenioterapia e também de morte neonatal, mesmo que esse último desfecho tenha um risco absoluto baixo. A cesariana eletiva também tem sido apontada como uma das causas do aumento da prematuridade tardia, por datação incorreta da idade gestacional e/ou programação da cesariana com 37, 38 semanas, quando os bebês não estão preparados para nascer. Esses bebês terão repercussões tanto imediatas, como desconforto respiratório e hospitalização em UTI, como tardias, como problemas de aprendizagem. Da mesma forma, evidências sólidas apontam que a cesariana eletiva está associada com maior risco de os bebês desenvolverem asma, alergia respiratória, alergia alimentar, obesidade e uma série de repercussões na vida adulta que somente agora começamos a vislumbrar.

Deve-se, sobretudo, ter consciência de que o parto não é somente um evento biológico mas tem múltiplas dimensões, biopsicossociais e espirituais, e que a mulher é a protagonista desse evento. Os profissionais de saúde, todos eles, são importantes para estar ao lado (“obstare”) e promover uma assistência, como já definia Leboyer, “leve mas sem falhas”, porém não são, não podem ser os personagens mais importantes no cenário do parto, que é um momento especial, mágico e singular para cada mulher, cada família.

Para um nascimento humanizado, é preciso sobretudo que os profissionais de saúde se conscientizem dos benefícios da humanização da assistência, porque infelizmente ainda há muito preconceito e desinformação, e que o parto seja preferencialmente assistido em ambiente respeitoso, resguardando-se a privacidade e o conforto do binômio mãe-bebê. Esse ambiente deve ser garantido tanto em hospitais como em centros de parto normal, tanto no SUS como no sistema de saúde suplementar. O Ministério da Saúde tem incentivado a promoção dessas boas práticas, desde a publicação, em 2000, de seu Manual de Assistência Humanizada ao Aborto, Parto e Puerpério, e nós já dispomos de várias leis e resoluções, inclusive a Lei do Acompanhante (11.108 de 2005) e a Resolução RD 36 da Anvisa, visando à mudança do cenário da assistência obstétrica em nosso país. O fato é que o modelo de assistência ao parto no Brasil é ainda fortemente medicalocêntrico e hospitalocêntrico e nós nos deparamos com o chamado “paradoxo perinatal brasileiro”, porque temos 98% de partos hospitalares, excessivo uso de tecnologia e, a par disso, taxas ainda inaceitavelmente elevadas de morte materna e perinatal. É preciso modificar esse cenário, e essa mudança deve advir com a ampla disseminação e prática da assistência humanizada ao parto.

Ainda de acordo com o Ministério da Saúde (2000), “reconhecer a individualidade é humanizar o atendimento. Permite ao profissional estabelecer com cada mulher um vínculo e perceber suas necessidades e capacidade de lidar com o processo do nascimento. Permite também relações menos desiguais e menos autoritárias, na medida em que o profissional em lugar de “assumir o comando da situação” passa a adotar
condutas que tragam bem-estar e garantam a segurança para a mulher e o bebê.”

*O parto humanizado também pode ser realizado em ambiente hospitalar?*

O modelo clássico de assistência hospitalar ao parto, em que cada mulher prestes a dar à luz é transformada em uma paciente, não é compatível com os pressupostos da Humanização. Porém, é possível modificar esse modelo e transformar as práticas, reconhecendo e incorporando as evidências à assistência hospitalar. Por exemplo, há nítidas evidências de que o parto em centros de parto normal e em suítes PPP (pré-parto, parto e pós-parto), em vez da assistência ainda muito comum ao parto dentro do bloco cirúrgico ou em “salas de parto”, traz numerosas vantagens para o binômio mãe-bebê. O Ministério da Saúde tem se esforçado em promover os centros de parto normal e a disponibilidade de suítes PPP em todos os hospitais, mas ainda há um longo caminho a percorrer, incluindo a disponibilidade de vagas para todas as parturientes que procuram as maternidades, e muitas vezes peregrinam de hospital em hospital, e ainda têm que enfrentar, quando internadas, os problemas da superlotação, com os quais aliás também se angustiam os profissionais de saúde.

Nós temos que nos preocupar com a assistência humanizada intra-hospitalar, primeiro porque no Brasil 98% dos partos são hospitalares, e nós temos que investir em uma assistência hospitalar de qualidade. Depois, não são todas as mulheres que querem ou podem ter partos domiciliares. A Política Nacional de Humanização do Ministério da Saúde tem um nítido enfoque nos partos institucionais, quer em hospitais
quer em centros de parto normal. Há nítidos desafios, como o percentual absurdamente elevado de cesarianas no País (52%, sendo mais de 80% no setor privado), a violência institucional contra a mulher (25% de todas as parturientes declaram ter sido vítimas de violência, verbal ou física, durante a assistência ao parto) e o abuso de procedimentos e práticas que já deveriam ter sido abolidos há muito tempo da prática obstétrica, como a episiotomia de rotina e a manobra de Kristeller (pressão no fundo uterino). Mas acreditamos que é possível modificar esse panorama. A assistência ao parto intra-hospitalar deve se centrar
nos mesmos pressupostos já citados anteriormente, de respeito ao protagonismo feminino e uso das melhores evidências científicas correntemente disponíveis para a tomada de decisões, em uma abordagem
centrada na mulher e em sua família.

*Quais são as bandeiras de luta da ‘Marcha do Parto em Casa’?*

Nos dias 16 e 17 de junho de 2012, milhares de mulheres em mais de 30 cidades brasileiras foram às ruas em defesa do direito de escolha do local de parto, mas obviamente não é essa a única bandeira de luta do
movimento. O que se pleiteia é, sobretudo, o RESPEITO ao parto, o RESPEITO à Mulher. Lembro que essa mobilização começou em repúdio à decisão do CREMERJ (Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro) de encaminhar denúncia ao CREMESP (Conselho Regional de Medicina de São Paulo) contra o médico Jorge Kuhn, que manifestou no programa Fantástico sua opinião favorável e baseada em evidências em favor do parto domiciliar planejado para gestantes de baixo risco que ESCOLHEM essa opção.

O debate em torno do parto domiciliar, não apenas no Brasil, mas em todo o mundo, tem se tornado extremamente polarizado e politizado, de forma que nós não esperamos com essa manifestação das mulheres resolver a polêmica. Nossa intenção é promover ampla discussão com toda a sociedade, tentando estabelecer um consenso, visando a garantir o respeito a um direito reprodutivo básico, qual seja a escolha do local de parto, mas também a implementar estratégias para aumentar a segurança e a satisfação das usuárias em TODOS os partos. Isto inclui tanto melhorar e humanizar a atenção hospitalar no sentido de que os partos assistidos em maternidades ou centros de parto normal possam representar uma experiência gratificante para as mulheres, como estabelecer diretrizes para a seleção adequada das candidatas ao parto domiciliar e um atendimento obstétrico seguro e de qualidade em domicílio.

O nosso abaixo-assinado em prol de um debate cientificamente embasado sobre o local de
partohttp://www.peticaopublica.com.br/PeticaoVer.aspx?pi=petpartojá coletou mais de 3.700 assinaturas e será enviado ao Ministério da Saúde, à Cochrane do Brasil e a todos os conselhos médicos e de enfermagem, bem como associações como a FEBRASGO e a ABENFO, visando a regulamentar a assistência extra-hospitalar ao nascimento, com a elaboração de protocolos baseados nas mais atualizadas evidências científicas, permitindo incrementar a segurança e monitorar os desfechos maternos e perinatais, oferecendo a mais ampla gama de alternativas para as gestantes e reforçando a ideia do protagonismo feminino no parto.

*Resumo de currículo: Link para Currículo Lattes*

*Dra. Melania Amorim é médica-obstetra com doutorado e pós-doutorado em Ginecologia e Obstetrícia pela Unicamp, pós-doutorado em Saúde Reprodutiva na OMS, pesquisadora associada da Biblioteca Cochrane, professora de Ginecologia e Obstetrícia da UFCG (Campina Grande, Paraíba), professora da pós-graduação em saúde materno-infantil do IMIP (Recife, Pernambuco) e bolsista de produtividade em pesquisa do CNPq. Tem mais de 170 artigos publicados em revistas médicas nacionais e internacionais e é a atual Coordenadora Nacional do Núcleo de Parteria Urbana da Rede pela Humanização do Nascimento (ReHuNa) no Brasil.

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